Incident au démarrage ou au redémarrage d’une unité
Les démarrages et redémarrages sont des phases à risque : l’installation traverse des états transitoires que les équipes pratiquent rarement. L’expertise doit établir si la procédure était adaptée, si l’installation était prête, et si les équipes avaient la préparation nécessaire. Ces questions relèvent directement de l’expérience d’exploitation.
Quelle est la situation ?
Après un arrêt, programmé ou non, ou lors d’une première mise en service, une unité est remise en route. Pendant la séquence survient une surpression, un débordement, un rejet, un emballement, un feu. L’arrêt avait donné lieu à des travaux, des modifications, des inhibitions. Le démarrage se faisait sous pression de délai.
Quelles questions l’expertise doit-elle éclairer ?
- La procédure de démarrage était-elle écrite, à jour, adaptée à l’état de l’installation après l’arrêt ?
- Une revue de sécurité avant démarrage a-t-elle eu lieu ? Qu’a-t-elle vérifié ?
- Les lignages étaient-ils corrects ? Les inhibitions posées pendant l’arrêt avaient-elles été levées ?
- Les équipes avaient-elles été formées et préparées à cette séquence ? Étaient-elles en nombre suffisant ?
- Les modifications réalisées pendant l’arrêt avaient-elles été évaluées et communiquées ?
Pourquoi une expertise technique générale ne suffit-elle pas ?
Un démarrage se juge sur la séquence : l’ordre des manœuvres, les paramètres attendus à chaque étape, les points d’arrêt et de vérification. Il faut avoir préparé et conduit des démarrages pour savoir ce qu’une procédure doit contenir, ce qu’une équipe fait quand elle s’en écarte, et ce que signifie la pression du planning en fin d’arrêt.
Qu’apporte le sapiteur ?
- La reconstitution de la séquence à partir des historiques du système de conduite et des cahiers de quart.
- L’analyse de la procédure et de son application.
- L’examen de la préparation : revue avant démarrage, levée des inhibitions, formation, effectifs.
- Le lien avec les travaux et modifications réalisés pendant l’arrêt.
Il ne se prononce pas sur les responsabilités.
Voir aussi : installations pétrolières et gazières, modification non maîtrisée, le sapiteur, cadre juridique.
Questions fréquentes
Pourquoi les démarrages sont-ils des phases à risque ?
Parce que l'installation passe par des états transitoires rarement rencontrés : pressions et températures en évolution, équipements remis en service, automatismes parfois inhibés, lignages modifiés pendant l'arrêt. Les équipes pratiquent ces opérations moins souvent que la marche normale.
Qu'est-ce qu'une revue de sécurité avant démarrage ?
C'est la vérification formelle, avant remise en service, que les travaux sont terminés, que l'installation est conforme, que les inhibitions sont levées et que les équipes sont prêtes. Son existence et son contenu sont des pièces utiles à l'expertise.
Quelle expérience du démarrage le sapiteur apporte-t-il ?
Carl Goodwin a conduit la préparation opérationnelle et le démarrage des activités terrestres d'un projet de GNL, et a dirigé l'exploitation d'un site chimique où la production a été refondue pour un produit intrinsèquement moins stable.
Rédigé par Carl Goodwin, sapiteur en risque industriel. Mise à jour : .
Définitions : Gestion des modifications (MOC) · Permis de travail