Modification non maîtrisée d’une installation
Lorsqu’un accident suit un changement (équipement, procédé, réglage, logiciel, procédure ou organisation), l’expertise doit établir si ce changement avait été évalué, et s’il a affaibli une barrière sans que personne ne le voie. Le sapiteur retrace la modification, confronte son évaluation à ses effets réels, et établit son rôle technique dans la séquence.
Quelle est la situation ?
Quelques semaines ou quelques années avant l’accident, quelque chose a changé : un matériau remplacé par un autre, un seuil d’alarme relevé, une procédure simplifiée, un équipement contourné « provisoirement », un logiciel mis à jour, un poste supprimé. Le changement n’a pas été évalué, ou pas complètement. L’accident révèle ses effets.
Quelles questions l’expertise doit-elle éclairer ?
- Quelle modification exactement, quand, à l’initiative de qui ?
- Est-elle passée par le processus de gestion des modifications du site ? Avec quelle analyse de risques ?
- Quelles barrières a-t-elle affectées ? L’étude de dangers et les procédures ont-elles été mises à jour ?
- Les équipes en avaient-elles été informées et formées ?
- Si la modification était temporaire, depuis quand durait-elle, et pourquoi ?
- Quel a été son rôle technique dans la séquence accidentelle ?
Pourquoi une expertise technique générale ne suffit-elle pas ?
Une modification non maîtrisée laisse peu de traces directes. Il faut savoir où les chercher : dossiers de modification, demandes de dérogation, registres d’inhibition, révisions de procédures, comptes rendus de réunion, écarts entre les plans et l’installation réelle. Il faut aussi savoir comment les modifications se font en pratique sur un site sous contrainte de production.
Qu’apporte le sapiteur ?
- La reconstitution de l’historique de la modification et de son évaluation.
- L’identification des barrières affectées et de l’écart avec l’étude de dangers.
- L’examen du processus de gestion des modifications tel qu’il fonctionnait en pratique.
- L’établissement du lien technique entre la modification et la séquence.
Il ne se prononce pas sur les responsabilités.
Voir aussi : barrières de sécurité, sites Seveso et installations classées, le sapiteur, cadre juridique.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que la gestion des modifications ?
C'est le processus par lequel un site évalue, autorise, documente et communique tout changement : équipement, procédé, réglage, logiciel, procédure, organisation. Son but est qu'aucune modification n'affaiblisse une barrière sans que cela soit vu et compensé.
Une modification temporaire relève-t-elle aussi de ce processus ?
En principe oui, et c'est souvent là que les écarts apparaissent : une dérogation provisoire, un contournement, un réglage modifié qui dure plus longtemps que prévu. L'expertise peut établir depuis quand la situation provisoire existait.
Une modification d'organisation compte-t-elle ?
Oui. Une réduction d'effectif, une fusion de postes ou un changement de sous-traitant peuvent affecter une barrière humaine. L'expertise peut examiner si ce changement avait été évalué.
Rédigé par Carl Goodwin, sapiteur en risque industriel. Mise à jour : .
Définitions : Gestion des modifications (MOC) · Système de gestion de la sécurité (SGS) · Étude de dangers