Accident attribué à une erreur humaine : établir les causes profondes
Une vanne ouverte au mauvais moment, une alarme non traitée, une étape de procédure sautée : l’accident est imputé à l’opérateur. L’expertise doit établir pourquoi l’erreur était possible et pourquoi rien ne l’a rattrapée. Conclure à un défaut de formation est tentant ; la cause réelle est plus souvent la fatigue, la surcharge, un problème connu jamais traité ou une dérive lente des pratiques.
Quelle est la situation ?
Les premiers constats désignent un geste ou une omission. L’exploitant y voit une faute individuelle, la victime ou ses ayants droit un manquement de l’organisation. Dans une procédure pénale comme dans une action en faute inexcusable, la question devient : l’erreur était-elle prévisible, et l’organisation avait-elle fait ce qu’il fallait pour l’empêcher ou la rattraper ?
Quelles questions l’expertise doit-elle éclairer ?
- Quel écart exactement : raté, oubli, erreur de jugement, ou pratique devenue normale sur le site, et depuis quand ?
- Que voyait l’opérateur, et que pouvait-il comprendre à ce moment ?
- La procédure était-elle applicable, connue, réellement appliquée sur le site ?
- La formation et l’habilitation couvraient-elles cette situation ?
- Quelle fatigue, quelle charge, quel effectif, quelle heure du quart, quelle pression ?
- Le problème avait-il déjà été signalé, et pourquoi n’avait-il pas été traité ?
- Quelle barrière aurait dû rattraper l’erreur, et pourquoi ne l’a-t-elle pas fait ?
Qu’apporte le sapiteur ?
- La reconstitution de la tâche réelle, confrontée à la tâche prescrite.
- L’analyse des causes par les méthodes de la profession : arbre des causes, nœud papillon, Ishikawa, cinq pourquoi.
- L’évaluation de la compétence : ce que l’opérateur devait savoir faire, et comment le site le vérifiait.
- La comparaison avec les pratiques d’une exploitation bien tenue.
Voir aussi : facteurs humains, organisation et gouvernance, faute inexcusable, défaillance d’une barrière de sécurité.
Questions fréquentes
Une erreur de l'opérateur suffit-elle à expliquer un accident industriel ?
Rarement. L'erreur se produit dans des conditions données : fatigue, surcharge, effectifs, problèmes connus mais non traités, dérive des pratiques, pression de production. Le défaut de formation, souvent invoqué, est rarement la vraie cause. L'expertise établit ce qui a rendu l'erreur possible et pourquoi aucune barrière ne l'a rattrapée.
Quelles méthodes permettent d'aller au-delà de l'erreur humaine ?
Les méthodes d'analyse des causes de la profession : arbre des causes, nœud papillon, diagramme d'Ishikawa, cinq pourquoi, complétées par une analyse des facteurs humains et organisationnels.
Rédigé par Carl Goodwin, sapiteur en risque industriel. Mise à jour : .
Définitions : Facteurs humains et organisationnels (FOH) · Retour d'expérience (REX) et base ARIA · Faute inexcusable de l'employeur